既往头痛病史的患者先后出现恶心呕吐、四肢瘫痪和木僵,该如何诊断和鉴别诊断?近期,Neurology杂志临床推理系列报道了一例63岁患者由肠胃炎进展为木僵和四肢瘫痪,一起看看其临床推理过程吧。



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病例介绍


患者为63岁男性,既往慢性右侧头痛和间歇性恶心病史,因“头痛加重、恶心和不停呕吐12小时”就诊。


患者的头痛始于20多岁,为右侧搏动性头痛,伴有右眼和颈部疼痛、畏光和恐嗅,但无自主神经症状,每周发生几次。患者为此进行了口腔手术、脊椎按摩治疗和C2-3椎间盘切除术,但均未能缓解症状,需依靠非甾体类抗炎药来控制疼痛。此次就诊前4年,患者坐起时感头昏,躺下可缓解。2年前,患者出现平衡障碍并跌倒多次。6个月前,患者感恶心一周,而且头晕目眩而无法下床,但随后症状自行缓解。此后患者醒来会伴有轻微的恶心和头昏眼花。既往还有哮喘、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停等病史。


入院时,患者被诊断为肠胃炎,并接受了补液和止吐治疗。经治疗,其呕吐得到缓解,但头痛仍存在。随后几天内出现新的神经系统症状:左侧凝视复视,有肌无力并进展为四肢瘫痪和无反应(木僵)

 

问题思考:

1. 定位诊断?

2. 该进行哪些检查?

 

定位及定性诊断思路


持续呕吐、复视、四肢瘫痪和意识水平改变可定位于脑干。延髓极后区是呕吐的化学感受器区。对于该患者,双眼复视最有可能定位于中脑或脑桥,但也可能是由于沿3、4和6颅神经任何地方的病变。意识的改变可能是由于上行网状激活系统的破坏所致。四肢瘫痪可能是由于病变在脑干或颈髓水平累及双侧皮质脊髓束。另一种可能是大的幕上病变引起疝和颅内压增高,但应该会引起乳头水肿。


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